Title: Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по ведению реестра заключений экспертизы промышленной безопасности (с изменениями на 24 мая 202
Author: Тычкова Юлия Владимировна
Last saved by: Дампилова Зоя Александровна

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной услуги
по ведению реестра заключений
экспертизы промышленной безопасности,
утверждённому приказом Ростехнадзора
от 8 апреля 2019 года N 141 

(ФОРМА) 

Наименование территориального
органа Ростехнадзора 

от __________ N ________ 

 ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности 
Прошу предоставить сведения из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности о заключении экспертизы промышленной безопасности на
| ,
(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности) |
подготовленном
(полное и сокращенное наименование организации (при наличии), проводившей экспертизу промышленной безопасности, идентификационный номер налогоплательщика)
и/или зарегистрированном под номером
(регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности (при наличии)

Заявитель: 

Юридическое лицо
Полное наименование |
Сокращённое наименование (при наличии) |
Идентификационный номер налогоплательщика |
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц) |
Почтовый адрес |
Контактный номер телефона (при наличии) |
Адрес электронной почты (при наличии) |
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) |

Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя и отчество (при наличии) |
Данные документа, удостоверяющего личность |
Идентификационный номер налогоплательщика |
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя |
Почтовый адрес |
Контактный номер телефона (при наличии) |
Адрес электронной почты (при наличии) |

Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком "V")

| | в регистрирующем органе
| | почтовым отправлением
| | в электронной форме

| | | "____" ______________ 20____ г.
(подпись) | | (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | (дата)
Место печати (при наличии)